がん検診だけの方の問診表 わたなべ医院受診歴の有無を○で囲んでください。（受診歴 あり なし）過去に特別な病気にかかった事がありますか？ 無し 有り 呼吸器 心疾患系 腎泌尿器 糖尿病 甲状腺 精神疾患 性病( ) アレルギー ： 薬剤( ) その他( ) 今服用している薬がありますか？ 無・有（ )
